Historia Clínica
Documento médico legal se caracteriza por ser objetivo y comprensible; forma parte del expediente clínico y en ella se registra la información del paciente.
- Componentes de la Historia Clinica:
1. Identificación del paciente.
2. Problema principal o motivo de consulta.
3. Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4. Antecedentes.
5. Exploración física.
1. Identificación del paciente.
Al comenzar se debe registrar:
- Fecha del día en que se realiza.
- Nombre completo del paciente.
- Edad.
- Domicilio y número telefónico.
- En caso de urgencia a quién avisar.
- Actividad u ocupación que desempeña.
2. Problema principal o motivo de consulta.
En esta sección se hace una mención breve del motivo por el cual el paciente
acude a consulta.
Por ejemplo: "me duele la muela del juicio”
3. Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Es la parte fundamental de la historia clínica, ya que en ella se precisa el problema que
está cursando el paciente al momento de consultar.
Se deben señalar los signos y síntomas que el paciente ha presentado y cómo han
evolucionado en el tiempo.
El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos. Es un
documento histórico de lo que a el paciente le ocurrió en los días o semanas previas a
la consulta.
4. Antecedentes.
En esta apartado se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza.
Las secciones que lo integran son:
4.1 Antecedentes Heredo – Familiares (AHF).
En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado
familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de
ellas tengan transmisión por herencia. Es Dentro de los datos que se investigan se
encuentran: hipertensión, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos, antecedentes de
enfermedades coronarias, cáncer de distinto tipo (mama, cervicouterino), enfermedades
cerebro - vasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos, enfermedades genéticas
y otras.
4.2 Antecedentes Personales No Patológicos (APNP)
a) Hábitos.
Entre los hábitos que se investigan destacan:
Alimentación: Número de comidas en un día; los nutrientes que consume y la
frecuencia.
Tabaquismo: Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y
cuántos años lleva fumando.
Ingesta de bebidas alcohólicas: Una forma de evaluar este tipo de ingesta es
mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida.
Uso de drogas: Consumo de marihuana, cocaína, inhalantes, etc, edad de inicio
y frecuencia.
Recreación y actividad física: si realiza ejercicio, frecuencia (cuántos días a la semana) y tipo.
Automedicación: Es importante identificar qué medicamentos toma, motivo por el
cual los ingiere, dosis y frecuencia.
b) Antecedentes personales, sociales y de su entorno.
En esta sección se mencionan aspectos como:
Religión.
Estado civil actual.
Composición familiar.
Características de su vivienda: Propia, rentada, material de construcción,
habitaciones con las que cuenta, etc.
Servicios con los que cuenta su vivienda: drenaje, agua potable, etc.
Servicios públicos de su comunidad: pavimentación, agua potable, alumbrado
público, recolección de basura.
Servicios de salud cercanos a su domicilio.
c) Inmunizaciones.
Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las
inmunizaciones que ha recibido.
4.3 Antecedentes Personales Patológicos (APP)
a) Antecedentes médico - quirúrgicos, traumatismos y transfusiones sanguíneas.
En esta parte se deben precisar las enfermedades, cirugías, traumatismos y transfusión
de sangre o derivados de la sangre que haya recibido.
b) Alergias: El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves
consecuencias para la persona. Entre los alérgenos, que se deben de investigar se
encuentran:
Medicamentos: penicilina o alguno de sus derivados, etc.
Alimentos: mariscos, pescados, nueces, huevo, leche, algunos condimentos
húmedos, etc.
Sustancias que entran en contacto con la piel: Jabón, cremas, yodo, látex, etc.
4.4 Antecedentes Gineco - Obstétricos.
Se debe precisar:
Edad de la primera menstruación (menarquía). Lo habitual es que ocurra entre
los 10 y 15 años.
Fecha de la última menstruación (FUM).
Características de la menstruación: duración, cantidad de sangre, frecuencia,
presencia de dolor.
Presencia de otras secreciones vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina
es una secreción blanquecina, se denomina leucorrea.
El número de eventos obstétricos debe de corresponder al número de gestas:
Ejemplo: En el caso de una mujer embarazada: G3; P2; A0; ha tenido 3 embarazos, 2
partos y ningún aborto. La Gesta faltante, corresponde al embarazo actual.
En el caso de una mujer NO embarazada: G3; P2; A1; ha tenido 3 embarazos, 2 partos
y 1 aborto.
5. Exploración física.
La exploración física permite identificar los signos y síntomas presentes y se
recomienda que se realice al final del interrogatorio.
Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas y en cada uno de ellos
se investigan manifestaciones que podrían darse:
Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito,
tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, obstrucción
bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística
nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis,
diarrea, constipación, melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, polaquiuria, poliuria,
nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.
Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino,
ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias,
parestesias.
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